Livsstil – spørgeskema

Du kan printe spørgeskemaet, besvare det og aflevere det hos Åbylægerne. Så kigger vi på det og kommer med forslag.

 

Spørgeskema:
Ryger du:    ja                nej
hvis ja hvor mange cigaretter dagligt?
hvis ja hvor mange år?
Alkohol:      ja                nej
hvis ja hvor mange genstande i gennemsnit pr. uge?
Motion:       ja                 nej
hvis ja hvor mange timer i gennemsnit pr. uge?
Vægt (med tøj):
Højde (uden sko):
Taljemål (midt mellem nederste ribben og hoftebenskam = ca navle):

ARV

Er der nogen i din familie der har haft blodpropper?
ja                 nej
hvis ja hvem?
hvis ja hvor gamle var de?

 

Er der nogen i din familie der har forhøjet blodtryk?
ja                 nej
hvis ja hvem?
hvis ja hvor gamle er de?

 

Er der nogen i din familie der har sukkersyge?
ja                  nej
hvis ja hvem?
hvis ja hvilken type sukkersyge ( 1 eller 2)?

FOR KVINDER
Har du haft svangerskabs sukkersyge?
ja                   nej

 

Er du kendt med PCOS (polycystisk ovariesyndrom)?
ja                   nej

 

Har du psoriasis/psoriasisgigt? Hvis ja hvor svær er sygdommen (let, moderat, svær)?

 

Har du natarbejde?