Nedenstående skema bedes printet og udfyldt af nytilmeldte patienter inden første samtale i klinikken.
Velkommen til Åbylægerne.
Dette skema er til udfyldelse inden 1. lægekonsultation.
Mange af informationerne er til dit hovedjournalkort – andre til selve journalen.
Personnummer:
Navn: Kaldenavn:
Adresse: By:
Tlf.nr: Arbejdstelefon:
E-mail adresse:
Partner/ægtefælle:
Er partner/ægtefælle patient hos Åbylægerne? – Hvis ja, da gerne cpr.nr:
Har du en værge?
Oprindelsesland: Sprog:
Behov for tolk? – Hvis ja, hvilket sprog?
Stilling/Uddannelse:
Hvem er din tidligere læge?
Må vi hente din tidligere journal?
Jeg har læst og accepterer Åbylægernes privatlivspolitik omkring håndtering af mine data. Privatlivspolitikken kan ses i klinikken og på www.åbylægerne.dk
Ja ____ Nej ____
Har du/din partner børn?
Er barnet/børnene tilmeldt klinikken? Hvis ja og < 18 år, navn og cpr.nr:
Nærmeste kontaktperson og telefonnummer på vedkommende?
Har du nogen kroniske sygdomme?
Har du tidligere været indlagt? Hvor/hvornår/hvorfor?
Er du tidligere opereret? Hvor/hvornår/hvorfor?
Har du eller har du haft nogen psykiske sygdomme/problemer?
Har du allergi?
Får du medicin og hvilken?
Er du overfølsom for noget medicin?
Har du nogen fysiske handicaps?
Bruger du hjælpemidler?
Tager du nogen form for rusmidler?
Ugentligt alkoholforbrug?
Ryger du og eventuelt hvor meget?
Hvor meget motion laver du om ugen?
Andet vi bør vide?