Spørgeskema

Spørgeskema forud for Rehabiliteringsattest (LÆ265), Generel helbredsattest (LÆ145) og Specifik helbredsattest (LÆ135)

Navn:

CPR-nummer:

 

Hvorfor skal denne attest laves?

 

 

 

 

 

Fortæl din livshistorie. Hvilke episoder har haft indflydelse på dit erhvervsvalg?

 

 

 

 

 

Hvilke episoder eller forhold har haft indflydelse på din arbejdsevne?

 

 

 

 

 

Tidligere sygdomme (ca årstal, sygehus, årsag):

 

 

 

 

 

Medicin:

 

 

 

 

 

Fortæl med egne ord din sygehistorie. Hvordan vurderer du selv dit helbred?

 

 

 

 

 

Hvad er du god til? Hvad kan du erhvervsmæssigt? Hvilke drømme har du inden for erhvervslivet?

 

 

 

 

 

Hvad kan du ikke – og hvorfor?

 

 

 

 

 

Andet, som du selv mener har betydning for din sag: